INFORMAÇÕES PARA O CÁLCULO - Automóveis
NOME COMPLETO: ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
CEP: TELEFONE:
FAX: EMAIL:
CNPJ / CPF: DATA NASC.:
SEXO: Desejo Receber Retorno Via:
DADOS DO VEÍCULO
FABRICANTE: MODELO:
ANO FABRICAÇÃO: ANO MODELO:
Zero Km ? Alienação

Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:

Meu carro vale 10% acima da média de mercado Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Possui alarme ou bloqueador? Sim 
Não
Que tipo ?
 Possui dispositivo antifurto ? Sim 
Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ? Sim  
Não
Que seguradora ?
Classe de bônus em vigor:
Vencimento:
REGIÃO DE CIRCULAÇÃO: COMBUSTÍVEL:    
UTILIZAÇÃO:
Só lazer
Comercial		 Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
 HÁ QUANTOS DIAS SAIU
DA AGÊNCIA (0 KM):
COBERTURAS ADICIONAIS:
R$:
RESP. CIVIL DANOS MATERIAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS CORPORAIS (TERCEIROS)
RESP. CIVIL DANOS MORAIS (TERCEIROS)
ACID. PASSAGEIROS (MORTE/INV. PERMENENTE)
ACESSÓRIOS: RÁDIO, TOCA FITAS ETC.
EQUIPAMENTOS
CARROCERIAS  
ASSISTÊNCIA 24 HORAS (PANE/ACIDENTES)
SIM NÃO
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
SEXO: CPF: Quanto Tempo de Habilit. RG.
Data nasc.
(dd/mm/aa):		 ESTADO CIVIL : FILHOS
(QTD/ANOS):
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM FECHADA:
EM CASA NO TRABALHO NA ESCOLA NENHUM LUGAR  
VOCÊ TRABALHA E :
RESIDE NA MESMA CIDADE RESIDE EM CIDADES DIFERENTES NÃO TRABALHA
QUILOMETRAGEM ANUAL MÉDIA
KM/ANO:    
O VEÍCULO É UTILIZADO POR TERCEIROS COM IDADE INFERIOR A 25 ANOS?
Sim      Não
DADOS DOS CONDUTORES AUTORIZADOS - Se utilizarem o veículo + de 85% do tempo
NOME DO CONDUTOR 1:
HABILITADO DESDE: SEXO:  
PARENTESCO: CPF: DATA NASCIMENTO:
NOME DO
CONDUTOR 2:
HABILITADO
DESDE:		 SEXO:  
PARENTESCO: CPF: DATA NASCIMENTO:
NOME DO
CONDUTOR 3:
HABILITADO
DESDE:		 SEXO:  
PARENTESCO: CPF: DATA NASCIMENTO:
NOME DO
CONDUTOR 4:
HABILITADO
DESDE:		 SEXO:  
PARENTESCO: CPF: DATA NASCIMENTO:
MENSAGEM :